「ケアプランを作る目的がわからない……」

「訪問介護のケアプランってどうやって作ればいいの？」

 

介護保険を使用したサービスの利用には必要不可欠な、ケアプラン（介護サービス計画書）。ケアプランには、サービスを利用する利用者やその家族の状況・環境を考慮し、必要な介護サービスの内容と目標が記されています。

 

訪問介護において重要な働きがあるケアプランですが、作成方法や注意点がわからず悩んでいる方も多いかもしれません。

 

そこでこの記事では、訪問介護のプロが「ケアプランの作成目的と方法」についてわかりやすく説明します。

 

利用者一人ひとりに合った、納得いくケアプラン作成が行えるよう、ぜひ本記事を参考にしてください。

 

訪問介護で必要なケアプランとは

 

訪問介護・通所介護に関わらず、要介護または要支援の認定を受けると、介護保険を使ったサービスを利用可能です。

 

サービスを利用するためには、介護状態が悪化することを防いだり、自立を促したりするための計画書を作成しなければなりません。その計画書がケアプラン（介護サービス計画書）であり、一人ひとりの利用者に合わせて、どのような介護サービスが必要かを考慮して作成します。

 

ケアプランは、利用者が実際に介護サービスを利用する前に、内容や目標を確認するための書類として重要な働きがあります。

 

ケアプランを作成する目的

 

利用者に対する支援の方針や、解決すべき課題や目標をまとめた計画書がケアプランです。介護を必要とする利用者はもちろん、その家族の家庭状況や希望を確認して、担当のケアマネージャーが作成します。

 

ケアプランは利用者や家族だけではなく、訪問介護サービスを提供する訪問介護員も確認する書類です。ケアプランの内容が、利用者ひとり一人に合った適切な短期・長期目標や、介護サービス内容であれば、介護サービスを提供する側は自身の介護の質を見直すことができます。

 

また、訪問介護を受けている方の中には、複数の事業所でさまざまな介護サービスを併用している場合が多いです。複数の介護サービスの担当者と連携をするため、ケアプランの作成により、情報を共有して共通の目標を持つことにつながるでしょう。

 

ケアプラン作成の流れ

 

ケアプランは専門知識を持つケアマネジャーが作成します。ケアマネジャーの報酬などを含めた全ての費用は介護保険でまかなわれているため、今現在はケアプラン作成による利用者の自己負担はありません。

 

ここからは、実際にケアプランを作成する際の流れについて詳しく解説します。

 

①利用者の状態把握（アセスメント）

 

まずは、ケアマネジャーが利用者やその家族と面談し、現在の状態の把握（アセスメント）を行います。どのような生活を希望しているか、その生活のためには何が必要で障害となっているものはあるかなどを確認して、現在の課題を明確にしなければなりません。

 

作成するケアマネジャーは、この利用者の状態把握を行う際に「課題分析標準項目」というチェック表を活用します。課題分析標準項目は個人的な思考や判断などによる偏りを避けるため、厚生労働省が作成しています。

 

②必要な介護サービス内容の確認

 

次にケアマネジャーは、アセスメントをもとに利用者にとって必要な介護サービスを提供する各事業者に照会を行います。サービスの種類はもちろん、内容や利用回数、利用料金などをまとめてケアプランの元となる原案を作成します。

 

③利用者や家族へ説明・確認

 

ケアプランの原案が完成すれば、利用者とその家族に直接説明を行います。その際に、ケアプランが利用者や家族の希望に沿ったものであるかを必ず確認しましょう。

 

原案に問題がなければ、利用者と家族や介護サービス提供事業者の担当者、主治医などの関係者と集まり、「サービス担当者会議」を開きます。そこで問題がん蹴ればケアプランが完成します。

 

④介護サービス事業者と契約

 

利用者がケアプランについて同意し確定すれば、利用者もしくは家族が各サービス事業者と契約をして介護サービスの利用が開始となります。

 

⑤ケアプランの確認と見直し

 

ケアプランが完成すれば、ケアマネジャーの役目は終わりということではありません。ケアマネジャーは、訪問介護などのサービス開始後も定期的に利用者宅を訪問します。

 

さらに、サービス事業者にも継続的に連絡を取り、介護サービスに不備がないか確認し、常に最適な状態であるように努めます。ケアプランは概ね6ヶ月程度で見直しが行われることが決まっており、利用者の状況に応じて適宜内容を変更します。

 

ケアプラン作成時の注意点

 

ここからは、ケアプラン作成の際に、注意するべき3つのポイントについて解説します。これからケアプランをはじめて作成する方は、以下のポイントを必ず確認しましょう。

 

1.誰が見てもわかりやすく作成する

 

ケアプランは利用者や家族はもちろん、介護サービス提供事業者の担当者や主治医などのさまざまな人が確認します。そのため、誰が読んでも内容が把握できるように、わかりやすい文章や表現を用いて記載することを心がけましょう。

 

また、説明を丁寧に書きすぎると、文章量が多くなり読みづらくなってしまうため、簡潔に記入することも重要です。

 

2.利用者・家族の意向を反映させる

 

ケアプランは利用者のためのものなので、利用者や家族からよく話を聞くことが大切です。そして、利用者だけではなく、生活を共にする家族の意向や考えをしっかりと反映するようにしましょう。

 

さらに、利用者にとって経済的な負担をかけることなく、適切な介護サービスを受けられるプランを作成することも欠かせません。

 

3.誤字脱字・記載漏れに注意する

 

ケアプランは事業所によって、手書き・パソコンどちらもあるかと思います。どちらの場合も誤字脱字には十分に注意しましょう。

 

また、予定表に記載している内容がすべて援助内容として記載漏れがないかなど、計画書の中での整合性について確認します。記載漏れがあると、介護サービスの利用がスムーズにいかず、利用者や家族に迷惑がかかってしまいます。

 

まとめ

 

この記事では、訪問介護を利用するうえで必要なケアプランについて、わかりやすく説明しました。

 

ケアプランには、利用者や家族の状況・環境を考慮し、必要な介護サービスの内容と目標がまとめられており、重要な役割を果たします。

 

また、ケアプランは利用者やその家族だけではなく、介護サービス提供事業者の担当者や主治医も確認するので、情報を共有して共通の目標を持つことにつながるでしょう。

 

当社は、専門的な資格を持ったスタッフによる、幅広い訪問介護サービスを提供しています。24時間365日対応の地域密着型で安心してご利用いただけますので、訪問介護についてお困りの際は気軽にご相談ください。